FARMACOLOGIA

VALSARTÁN

La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.

INTRODUCCIÓN

Valsartán es un antagonista no peptídico, activo oralmente, específico de la angiotensina II, que actúa sobre los receptores del subtipo AT₁.⁽¹⁾

No tiene ningún efecto sobre el metabolismo de la bradicinina y por eso es un bloqueador más selectivo de los efectos de la angiotensina que los inhibidores de la ECA.⁽³⁾

CLASIFICACIÓN

Valsartán pertenece a los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.⁽¹⁾

FARMACOCINÉTICA

Los picos de concentración plasmática de valsartán se alcanzan a las 2-4 horas posteriores a la administración. Valsartán muestra una caída biexponencial en su cinética después de la administración intravenosa, con una vida media de eliminación de aproximadamente 6 en promedio. La biodisponibilidad absoluta para valsartán es de aproximadamente 25% (rango 10%-35%). Los alimentos disminuyen la exposición (medida mediante el AUC) a valsartán en aproximadamente 40% y la concentración plasmática pico (C_max) en alrededor del 50%. Los valores del AUC y C_max de valsartán se incrementan aproximadamente en forma lineal con una dosis progresiva sobre el rango de dosificación clínica. Valsartán no se acumula apreciablemente en el plasma después de la administración repetida.⁽¹⁾

Valsartán, cuando se administra como una solución oral, se recupera primariamente en las heces (aproximadamente 83% de la dosis) y orina (aproximadamente 13% de la dosis). El fármaco recuperado básicamente no ha sufrido alteraciones, con tan solo alrededor de un 20% de la dosis recuperada como metabolitos. El metabolito primario, correspondiente al 9% de la dosis, es el valeril 4-hidroxi valsartán. Las enzimas responsables del metabolismo de valsartán podrían ser isozimas CYP 450.⁽¹⁾

Después de la administración intravenosa, el aclaramiento plasmático de valsartán es de aproximadamente 2 L/h y su aclaramiento renal es 0,62 L/h (aproximadamente 30% del aclaramiento total).⁽¹⁾

En el estado de equilibrio, el volumen de distribución de valsartán después de la administración intravenosa es pequeño (17 L), indicando que valsartán no se distribuye extensamente en los tejidos. Valsartán se liga ampliamente a las proteínas séricas (95%), especialmente a la albúmina sérica.⁽¹⁾

En la mayoría de pacientes, después de la administración de una sola dosis de valsartán, el inicio de la actividad antihipertensiva ocurre aproximadamente a las dos horas, y la reducción máxima de la presión sanguínea se alcanza a las 6 horas. El efecto antihipertensivo persiste durante 24 horas posteriores a la dosis, pero hay una reducción del efecto pico con dosis menores (40 mg), posiblemente reflejando pérdida de la inhibición de angiotensina II. Con dosis mayores (160 mg), sin embargo, existe poca diferencia entre el efecto pico-valle. Durante la administración de dosis repetidas, la reducción en la presión sanguínea con cualquier dosis está presente durante dos semanas, y la reducción máxima se alcanza, generalmente, después de 4 semanas. En los estudios realizados a largo plazo, el efecto de valsartán se mantuvo por hasta dos años.⁽¹⁾

POBLACIÓN PEDIÁTRICA

No se ha investigado la farmacocinética de valsartán en pacientes < 18 años de edad.⁽¹⁾

POBLACIÓN GERIÁTRICA

La exposición (medida como AUC) a valsartán es mayor al 70% y la vida media se prolonga en un 35% en los ancianos en relación con los adultos jóvenes. No se requieren reajustes de la dosis.⁽¹⁾

INSUFICIENCIA CARDIACA

El tiempo promedio para alcanzar la concentración pico y la vida media de eliminación de valsartán en los pacientes con insuficiencia cardiaca son similares a los observados en los voluntarios sanos. Los valores de AUC y C_max de valsartán se incrementan linealmente y son casi proporcionales con las dosis incrementadas progresivamente sobre el rango de dosificación clínica (40-160 mg dos veces al día). El factor de acumulación promedio es de aproximadamente 1,7. El aclaramiento aparente de valsartán después de la administración oral es de casi 4,5 L/h. La edad no afecta al aclaramiento aparente en los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca.⁽¹⁾

INSUFICIENCIA RENAL

No existe correlación aparente entre la función renal (medida a través del aclaramiento de creatinina) y la exposición (medida por el AUC) a valsartán en pacientes con diferentes grados de insuficiencia renal. En consecuencia, no se requieren reajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada. No se han realizado estudios en pacientes con insuficiencia renal severa (creatinina < 10 mL/min). Valsartán no se elimina del plasma mediante hemodiálisis. En los casos de enfermedad renal severa, valsartán se debe administrar con precaución.⁽¹⁾

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

En promedio, los pacientes con insuficiencia hepática crónica leve a moderada tienen el doble de exposición (medida por los valores de AUC) a valsartán en relación con los voluntarios sanos (pareados por edad, sexo y peso). En general, no se requieren reajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada, sin embargo, la administración de este fármaco debe realizarse bajo monitorización cuidadosa.⁽¹⁾

FARMACODINAMIA

Angiotensina II se forma a partir de angiotensina I en una reacción catalizada por la enzima convertidora de angiotensina (ECA, cininasa II). Angiotensina II es el principal agente vasopresor del sistema renina-angiotensina, con efectos que incluyen vasoconstricción, estimulación de la síntesis y liberación de aldosterona, estimulación cardiaca y reabsorción renal de sodio. Valsartán bloquea la vasoconstricción y los efectos de la secreción de aldosterona de angiotensina II mediante el bloqueo selectivo de la unión de angiotensina II al receptor AT₁ en muchos tejidos, tales como el tejido liso vascular y la glándula adrenal. Su acción es, por tanto, independiente, de las vías para la síntesis de angiotensina II.^(1,3)

También se ha encontrado un receptor AT₂ en varios tejidos, pero no se conoce que AT₂ esté asociado con la homeostasis cardiovascular. Valsartán tienen mayor afinidad (de aproximadamente 20.000 veces) por el receptor AT₁ que por el receptor AT₂. El incremento en los niveles de angiotensina II después del bloqueo del receptor AT₁ con valsartán estimula al receptor AT₂ no bloqueado. El metabolito primario de valsartán es esencialmente inactivo con una afinidad por el receptor AT₁ de aproximadamente 1/200 de la afinidad de valsartán por sí mismo.^(1,3)

El bloqueo del sistema renina-angiotensina con inhibidores de la ECA, que inhiben la biosíntesis de angiotensina II desde angiotensina I, es ampliamente utilizado en el tratamiento de hipertensión. Los inhibidores de la ECA también inhiben la degradación de bradicinina, una reacción también catalizada por la ECA. Puesto que valsartán no inhibe a la ECA (cinasa II), no afecta la respuesta a la bradicinina. Se desconoce si esta diferencia tiene relevancia clínica. Valsartán no se une a o bloquea otros receptores hormonales o canales iónicos importantes para la regulación cardiovascular.⁽¹⁾

El bloqueo del receptor de angiotensina II inhibe la retroalimentación de regulación negativa de angioensina II sobre la secreción de renina, pero el incremento resultante en la actividad de la renina plasmática y los niveles de angiotensina II no supera el efecto de valsartán sobre la tensión sanguínea.⁽¹⁾

FARMACODINAMIA Y EFECTOS CLÍNICOS SOBRE LA HIPERTENSIÓN⁽¹⁾

Valsartán inhibe el efecto presor de las infusiones de angiotensina II. Una dosis oral de 80 mg inhibe el efecto presor en aproximadamente un 80% en la fase pico con casi el 30% de inhibición persistiendo por 24 horas. No se dispone aún de información sobre el efecto de dosis superiores.

La remoción de la retroalimentación negativa de angiotensina II causa un incremento en 2 a 3 veces superior en la renina plasmática, y una elevación subsecuente en la concentración plasmática de angiotensina II en los pacientes hipertensos. Las disminuciones mínimas en la aldosterona plasmática se observan después de la administración de valsartán; se ha observado un efecto mínimo sobre el potasio sérico.

En los estudios de dosis múltiples, en pacientes hipertensos con insuficiencia renal estable y en los pacientes con hipertensión renovascular, valsartán no tuvo efectos clínicamente significativos sobre el índice de filtración glomerular, fracción de filtración, aclaramiento de creatinina o flujo plasmático renal.

En los estudios de múltiples dosis, en pacientes hipertensos, valsartán no presentó efectos notables sobre el colesterol total, triglicéridos en ayunas, glucosa sérica en ayunas o ácido úrico.

La administración de valsartán a pacientes con hipertensión esencial resulta en una reducción significativa de la presión sanguínea sistólica y diastólica en las posiciones supina, sentada o de pie.

La suspensión abrupta de valsartán no se ha asociado con un incremento rápido en la presión sanguínea.

El efecto hipotensor de valsartán y los diuréticos tipo tiazidas son aditivos.

En estudios clínicos controlados, el efecto antihipertensivo de una dosis diaria de 80 mg de valsartán fue similar al de una dosis diaria de enalapril 20 mg o lisinopril 10 mg.

No se ha observado cambio en la frecuencia cardiaca durante el tratamiento con valsartán.

INDICACIONES⁽¹⁾

Hipertensión esencial
Insuficiencia cardiaca congestiva

Valsartán está indicada para el tratamiento de hipertensión. Se debe utilizar como monoterapia o en combinación con otros agentes antihipertensivos.

Valsartán está indicada para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (NYHA clase II-IV) en pacientes que son intolerantes a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. No existe evidencia de que valsartán provea beneficios adicionales cuando se utiliza con una dosis adecuada de un inhibidor de la ECA.

SITUACIONES ESPECIALES

Categoría C para su uso durante el primer trimestre de embarazo. Categoría D para su uso durante los trimestres segundo y tercero de embarazo.⁽¹⁾

MORBILIDAD Y MORTALIDAD FETAL/NEONATAL⁽¹⁾

Los fármacos que actúan directamente sobre el sistema renina-angiotensina puede causar morbilidad fetal y neonatal y muerte cuando se administran a una mujer embarazada. Cuando se detecta un embarazo, se debe descontinuar el fármaco tan pronto como sea posible.

El uso de fármacos que actúan directamente sobre el sistema renina-angiotensina durante el segundo y tercer trimestres de embarazo se ha asociado con lesión fetal y neonatal, incluyendo hipotensión, hipoplasia craneal neonatal, anuria, insuficiencia renal reversible o irreversible y muerte. También se ha reportado oligohidramnios, resultante, posiblemente, de la disminución de la función renal; en esta condición, el oligohidramnios se ha asociado con contracturas de las extremidades fetales, deformación craneofacial y desarrollo de pulmón hipoplásico. Se han reportado, además, prematuridad, retardo de crecimiento intrauterino y persistencia del conducto arterioso, aunque no está claro si estas alteraciones se deben a la exposición al fármaco.

Estos efectos adversos aparentemente no han resultado de la exposición intrauterina al fármaco que se ha limitado al primer trimestre. Las madres cuyos embriones y fetos están expuestos a un antagonista del receptor de la angiotensina II solo durante el primer trimestre deben ser informadas sobre las consecuencias de la exposición durante los dos siguientes trimestres de embarazo.

Los infantes con historia de exposición in utero a un antagonista del receptor de angiotensina II deben ser observados de cerca, por el riesgo de hipotensión, oliguria e hipercalemia. Se deben administrar las medidas de soporte necesarias para mantener la presión sanguínea y la perfusión renal. Podría requerirse de exsanguíneo transfusión o diálisis para revertir la hipotensión y/o restituir la función renal alterada.

No se han observado efectos teratogénicos en los estudios realizados en animales.

LACTANCIA⁽¹⁾

Se desconoce si valsartán se excreta por la leche humana, pero si se sabe que se excreta por la leche de ratas en periodo de lactancia. Por el potencial para producir efectos adversos en los infantes lactantes, se debe decidir si mantener la lactancia o suspenderla para administrar valsartán de acuerdo a la importancia que tenga esta terapia para la madre.

CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS Y ALTERACIONES DE LA FERTILIDAD^(1,2)

No hubo evidencia de carcinogenicidad durante los estudios realizados en animales.

Los ensayos sobre mutagenicidad no revelaron ningún efecto relacionado con la administración de valsartán.

Valsartán no tiene efectos adversos sobre la capacidad reproductiva de hembras o machos, según los estudios realizados.

USO PEDIÁTRICO^(1,2)

No se han establecido la seguridad y eficacia de valsartán en pacientes pediátricos.

USO GERIÁTRICO^(1,2)

En los estudios clínicos controlados no se ha observado una diferencia significativa entre las poblaciones de pacientes mayores de 65 años y menores de 65 años. Sin embargo, no se puede descartar una mayor sensibilidad por parte de algunos pacientes mayores de 65 años.

CONTRAINDICACIONES

Valsartán está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a cualquier componente de este producto.⁽¹⁾

EFECTOS SECUNDARIOS

HIPERTENSIÓN^(1,3,4)

Las experiencias adversas han sido generalmente leves y transitorias en cuanto a su naturaleza y rara vez han requerido suspensión de la terapia. La incidencia global de los efectos adversos con valsartán ha sido similar a la del placebo.

La frecuencia total de eventos secundarios no se ha relacionado con la dosis, ni con el sexo, edad, raza o régimen del paciente. La interrupción de la terapia por los efectos secundarios fue necesaria en 2,3% de los pacientes que han recibido valsartán y 2,0% en los pacientes que recibieron placebo. Las razones más frecuentes para suspender el tratamiento con valsartán fueron cefalea y mareo.

Las reacciones adversas que se han presentado en los estudios clínicos controlados con placebo en al menos 1% de los pacientes tratados con valsartán incluyen infección viral (3%), fatiga (2%) y dolor abdominal (2%).

Con una tasa superior al 1%, se ha reportado cefalea, mareo, infección respiratoria alta, tos, diarrea, rinitis, sinusitis, náusea, faringitis, edema y artralgia.

La incidencia de tos seca es menor en los pacientes que reciben valsartán que en los que se tratan con inhibidores de la ECA.

Los efectos ortostáticos relacionados con la dosis se han observado en menos del 1% de los pacientes tratados. Se ha observado un incremento en la incidencia de mareo en los pacientes tratados con valsartán 320 mg (8%) en comparación con las dosis de 10-160 mg (2-4%).

Valsartán se ha utilizado concomitantemente con hidroclorotiazida sin evidencia de interacciones adversas clínicamente significativas.

Otras experiencias adversas que han ocurrido en los estudios clínicos de pacientes tratados con valsartán (> 0,2% de los pacientes tratados con este fármaco) se detallan a continuación. No se puede determinar si estos eventos son secundarios a valsartán.

CUERPO EN GENERAL: reacción alérgica y astenia.

CARDIOVASCULARES: palpitaciones.

DERMATOLÓGICAS: prurito y rash.

DIGESTIVAS: estreñimiento, boca seca, dispepsia, flatulencia.

MÚSCULO ESQUELÉTICAS: dolor dorsolumbar, calambres musculares, mialgia.

NEUROLÓGICAS Y PSIQUIÁTRICAS: ansiedad, insomnio, parestesias, somnolencia.

RESPIRATORIAS: disnea.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: vértigo.

UROGENITALES: impotencia.

Otros efectos menos frecuentes incluyen dolor precordial, síncope, anorexia, vómito y angioedema.

INSUFICIENCIA CARDIACA⁽¹⁾

El perfil de experiencias adversas con valsartán en los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca fue consistente con la farmacología del fármaco y el estado de salud del paciente.

Entre los efectos adversos reportados en estos pacientes están: mareo, hipotensión, diarrea, artralgia, fatiga, dolor dorsolumbar, vértigo postural, hipercalemia, hipotensión postural. Además, se reportó cefalea no especificada, náusea, insuficiencia renal no especificada, síncope, visión borrosa, dolor abdominal superior y vértigo.

OTROS EFECTOS ADVERSOS⁽¹⁾

Estos efectos se han reportado después de la comercialización de valsartán:

HIPERSENSIBILIDAD: hay esporádicos de angioedema.

DIGESTIVOS: elevación de las enzimas hepáticas y casos eventuales de hepatitis.

RENALES: insuficiencia renal.

DERMATOLÓGICOS: alopecia.

PRUEBAS DE LABORATORIO CLÍNICO: hipercalemia. Con una muy baja incidencia, se han reportado pequeñas elevaciones en la creatinina, discretas elevaciones en la hemoglobina y hematocrito, elevaciones ocasionales en las pruebas de función hepática. También se ha documentado neutropenia, en 1,9% de los pacientes; en pacientes hipertensos, se han observado incrementos superiores al 20% en el potasio sérico. En los estudios clínicos realizados en pacientes con insuficiencia cardiaca, se observó un incremento superior al 50% en el nitrógeno ureico sanguíneo.

PRECAUCIONES

HIPOTENSIÓN^(1,3)

Rara vez se ha observado hipotensión (0,1%) en pacientes con hipertensión no complicada tratada con valsartán. En pacientes con un sistema de renina-angiotensina activado, tales como pacientes con depleción de volumen o de sal que reciben altas dosis de diuréticos, puede ocurrir hipotensión sintomática. Esta condición debe corregirse antes de administrar valsartán.

En caso de hipotensión severa se debe suministrar tratamiento de soporte. Una hipotensión transitoria no es contraindicación para continuar con el tratamiento.

HIPOTENSIÓN EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA^(1,3,4)

Se debe tener precaución cuando se inicia la terapia en pacientes con insuficiencia cardiaca. Los pacientes con insuficiencia cardiaca que reciben valsartán presentan generalmente algún grado de reducción en la presión sanguínea, pero no suele ser necesaria la suspensión de la terapia por la hipotensión sintomática.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA⁽¹⁾

Puesto que la mayoría de la dosis de valsartán se elimina por la bilis, los pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada, incluyendo pacientes con alteraciones biliares obstructivas, muestran un menor aclaramiento de valsartán (AUC elevadas).

HIPERTENSIÓN POR INSUFICIENCIA RENAL⁽¹⁾

En los estudios sobre inhibidores de la ECA en pacientes hipertensos con estenosis arterial renal uni o bilateral, se han reportado incrementos en la creatinina sérica o en el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN). No se ha administrado valsartán por tiempo prolongado en pacientes con estenosis arterial renal uni o bilateral.

INSUFICIENCIA CARDIACA^(1,2,4)

Como consecuencia de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, deben anticiparse los cambios en la función renal en los pacientes susceptibles. En los pacientes con insuficiencia cardiaca severa, cuya función renal depende de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de angiotensina se ha asociado con oliguria y/o azotemia progresiva (raro) con insuficiencia renal aguda y/o muerte. Resultados similares se han reportado con valsartán.

Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca han desarrollado incrementos en el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina sérica y potasio. Estos efectos son usualmente menores y transitorios, y ocurren con más frecuencia en pacientes con alteraciones renales preexistentes. Se requiere, entonces, la reducción de la dosis y/o suspensión del diurético y/o valsartán. Se debe incluir siempre la investigación de la función renal en la evaluación de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

TERAPIA CONCOMITANTE EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA⁽¹⁾

En los pacientes con insuficiencia cardiaca, no se recomienda el uso concomitante de valsartán (inhibidor de la ECA) y un betabloqueador.

INFORMACIÓN PARA LA PACIENTE EMBARAZADA⁽¹⁾

Las mujeres en edad fértil deben ser advertidas sobre las consecuencias de la exposición a fármacos que actúen sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona durante el segundo y tercer trimestres de embarazo. Se debe recomendar a estas pacientes que reporten su embarazo inmediatamente a su médico.

INTERACCIONES

No se han observado interacciones farmacocinéticas clínicamente significativas cuando se ha coadministrado valsartán con amlodipino, atenolol, cimetidina, digoxina, furosemida, gliburida, hidroclorotiazida o indometacina. La combinación valsartán-atenolol tiene mayor capacidad antihipertensiva que cualquier otro componente, pero no disminuye la frecuencia cardiaca más que atenolol por sí solo.⁽¹⁾

La coadministración de valsartán y warfarina no altera la farmacocinética de valsartán o el tiempo de duración de las propiedades anticoagulantes de warfarina.^(1,2)

INTERACCIONES CYP 450⁽¹⁾

No se han identificado las enzimas responsables del metabolismo de valsartán pero aparentemente no son isozimas CYP 450. Tampoco se conoce el potencial inhibitorio o inductivo de valsartán sobre CYP 450.

Así como con otros fármacos que bloquean a angiotensina II o sus efectos, el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno, amilorida), suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio pueden llevar a incrementos en el potasio sérico y, en los pacientes con insuficiencia cardiaca, a incrementos en la creatinina sérica.

SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO

Hay pocos datos con respecto a la sobredosis en humanos. Las manifestaciones que aparentemente podrían aparecer en caso de sobredosis son hipotensión y taquicardia; podría ocurrir bradicardia por estimulación parasimpática (vagal). Si ocurre hipotensión sintomática se debe suministrar tratamiento de soporte.⁽¹⁾

Valsartán no puede removerse por hemodiálisis.⁽¹⁾

CONSERVACIÓN

Mantener a 25°C (77°F). Se debe proteger de la humedad.⁽¹⁾

POSOLOGÍA

HIPERTENSIÓN^(1,4)

La dosis de inicio recomendada es de 80 o 160 mg una vez al día cuando se utiliza como monoterapia, en pacientes que manejan normovolemia. Los pacientes que requieren mayor reducción en sus valores de tensión arterial deben iniciar con dosis más altas. Valsartán debe utilizarse sobre un rango de dosis de 80-320 mg una vez al día.

El efecto antihipertensivo está sustancialmente presente a las dos semanas y la máxima reducción de la tensión arterial se alcanzan después de 4 semanas. Si se requiere un efecto antihipertensivo adicional sobre el rango de dosis inicial, la dosis se debe incrementar hasta un máximo de 320 mg o añadir un diurético. Al adicionar un diurético se alcanza un mayor efecto frente al incremento de la dosis más allá de 80 mg de valsartán.

No se requieren reajustes de la dosis inicial para pacientes ancianos, pacientes con insuficiencia renal leve o moderada o para pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. Se debe tener cuidado cuando se administra valsartán a pacientes con insuficiencia hepática o renal severa.

Valsartán se administra con otros agentes antihipertensivos.

Puede administrarse con o sin alimentos.

INSUFICIENCIA CARDIACA^(1,4)

La dosis inicial de valsartán recomendada es 40 mg dos veces al día. La titulación para incrementar la dosis hasta 80 y 160 mg dos veces al día debe hacerse hasta la dosis máxima, según la tolerancia del paciente. Se debe considerar la reducción de la dosis de los diuréticos concomitantes. La dosis diaria máxima administrada en los estudios clínicos es 320 mg en dosis divididas.

No se recomienda el uso concomitante con un inhibidor de la ECA y un betabloqueador.

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