La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.

INTRODUCCIÓN

La quinidina es un fármaco antiarrítmico y antimalárico; es sintetizado a partir de la corteza del árbol de la quina o cinchona.  La quinidina es un estéreo isómero del antipalúdico quinina.⁽¹⁾

CLASIFICACIÓN

La quinidina bloquea los canales de sodio.  Pertenece al grupo de fármacos antiarrítmicos Ia de la clasificación de Vaughan Williams.⁽²⁾

FARMACOCINÉTICA

Luego de la administración oral se absorbe rápidamente por vía gastrointestinal alcanzando concentraciones plasmáticas máximas a los 60-90 minutos.  Se liga a las proteínas en un 80%.  Existe una variabilidad individual de los límites de dosificación que son necesarios para alcanzar concentraciones plasmáticas terapéuticas de quinidina.^(1,2) 

La quinidina se distribuye ampliamente, y se concentra en la tiroides, hígado, suprarrenales, riñones y en menor cantidad en corazón y en musculatura esquelética.⁽²⁾ 

La quinidina es metabolizada en el hígado por oxidación []; como resultado se forman metabolitos siendo uno de ellos la 3- hidroxiquinidina con potencia igual a la quinidina.  Existen otros metabolitos activos que son menos potentes que la quinidina y sus concentraciones plasmáticas son mínimas.^(1,2) 

El fármaco se excreta por vía urinaria en un 20% sin cambios.⁽¹⁾  La vida media de eliminación es seis a ocho horas en adultos y en niños es de tres a cuatro horas.⁽³⁾  En pacientes con nefropatía y con insuficiencia cardiaca congestiva avanzada la depuración esta moderadamente disminuida, por lo que no es necesario un ajuste de dosis en estos pacientes.⁽¹⁾

FARMACODINAMIA

La quinidina actúa en el miocardio disminuyendo la conducción, la excitabilidad, especialmente en tejido despolarizado, y la frecuencia de los marcapasos especialmente si estos son ectópicos; además, produce bloqueo vagal intracardiaco.⁽⁴⁾ 

Estas acciones se producen porque bloquea los canales de Na lo que ocasiona un incremento del umbral de excitación y disminución de la automaticidad.  El bloqueo de los canales del sodio provoca, además, un incremento moderado de la duración del QRS.^(1,2,3)

La quinidina también bloquea los canales de K prolongando los potenciales de acción de casi todas las células cardiacas, siendo esta acción marcada a frecuencias lentas.  Como resultado se observa en el ECG un incremento en el intervalo QT hasta en un 25%, pero es variable.^(1,4)  La quinidina, por lo tanto, prolonga el periodo refractario, que junto con la prolongación de los potenciales de acción reducen la frecuencia máxima de reingreso y pueden desacelerar la taquicardia.^(1,4) 

En las células de Purkinje y en las células de la parte media del miocardio la quinidina produce constantes postdespolarizaciones a frecuencias cardiacas bajas.⁽¹⁾

La quinidina produce bloqueo del vago a nivel cardiaco y estimulación beta adrenérgica ocasionando taquicardia refleja.^(1,2)

Puede ser necesario digitalizar al paciente antes de la administración de quinidina para evitar la taquicardia.⁽²⁾ 

También tiene acción sobre los receptores alfa, bloqueándolos, produciendo vasodilatación y  disminuyendo la resistencia periferica.⁽²⁾  []

La quinidina a dosis terapéuticas no afecta el inotropismo ni el cronotropismo, solo dosis altas afectan estas funciones deprimiendo el nódulo sinoauricular.⁽²⁾

INDICACIONES

La quinidina por sus efectos se emplea en casi todas las formas de arritmia:

• Arritmias supraventriculares:  fibrilación y aleteo auricular paroxísticos, síndrome de Wolf-Parkinson-White.⁽²⁾
• Arritmias ventriculares:  taquicardias ventriculares y extrasístoles.⁽²⁾

SITUACIONES ESPECIALES

La quinidina es excretada en la leche materna.  Categoría C para su uso durante el embarazo.^(3,5)

CONTRAINDICACIONES

La quinidina está contraindicada en personas con hipersensibilidad a la sustancia y en pacientes que desarrollen púrpura trombocitopenica en los primeros días de tratamiento.⁽³⁾  

Además, se contraindica en pacientes con miastenia gravis por los efectos adversos de los agentes anticolinérgicos.⁽⁵⁾ 

Son contraindicaciones absolutas:  enfermedad del nódulo sinusal, bloqueo A-V completo, daño del miocardio por isquemia coronaria, insuficiencia cardiaca, intoxicación digitálica, y entre las contraindicaciones relativas se encuentra la fiebre reumática activa, endocarditis bacteriana, la tirotoxicosis no tratada, asma o enfisema, y la psoriasis.⁽²⁾

EFECTOS SECUNDARIOS

Las reacciones adversas producidas por la quinidina son poco frecuentes y algunas de ellas se producen en los primeros días de tratamiento como por ejemplo los síntomas gastrointestinales.

PRECAUCIONES

• En pacientes con una terapia prolongada se debe realizar monitoreos electrocardiográficos, determinación de los niveles séricos de quinidina, así como exámenes de la función renal y hepática.⁽³⁾ 
• Se debe evitar la administración de quinidina en madres lactantes ya que la fijación del fármaco a las proteínas en el recién nacido esta disminuida, lo que aumenta el riesgo de toxicidad.⁽³⁾
• El uso de quinidina en embarazadas se hará únicamente si los beneficios superan los riesgos.⁽³⁾
• En el 5% de pacientes que reciben quinidina a dosis altas se presenta el síncope quinidínico que se manifiesta con mareo ligero y desvanecimiento, la causa de este cuadro se debe a taquicardia ventricular rápida y desorganizada llamada torsades de pointes.⁽²⁾

INTERACCIONES

La quinidina por su efecto inhibidor sobre la enzima CYP 2D6 (del citocromo P450) aumenta las concentraciones plasmáticas de la propafenona, que es metabolizada por esta enzima, de esta manera incrementa el bloqueo de los receptores B-adrenérgicos.^(1,3,5) 

La codeína que normalmente es metabolizada por esta enzima hacia su metabolito activo morfina, puede perder su efecto analgésico a causa de la quinidina.^(1,3,5)

El metabolismo hepático de la quinidina se acelera con la administración de fármacos como fenobarbital, fenitoína y rifampicina.  La quinidina disminuye la depuración de digoxina y digitoxina.^(1,3,5) 

Por mecanismos no explicados la quinidina potencializa los efectos anticoagulantes de la warfarina. También la cimetidina y el verapamilo aumentan las concentraciones plasmáticas de quinidina,  pero este efecto es moderado.^(1,3,5)

SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO

La administración crónica de quinidina lleva a una intoxicación llamada cinconismo, que se caracteriza por presentar síntomas auditivos como zumbidos, sordera y vértigo; síntomas visuales como fotofobia y visión borrosa; síntomas gastrointestinales como náusea, vómito y diarrea; y síntomas alérgicos como rash cutáneo y prurito.^(1,5)

Los efectos producidos luego de una intoxicación aguda son arritmias ventriculares e hipotensión, además, se puede presentar diarrea, vómito, tinitus, visión borrosa, diplopía, fotofobia, cefalea, confusión y delirio.  El tratamiento consiste primero en suspender la administración de quinidina, luego se procederá a realizar cardioversión.  A continuación el manejo se guiará con el registro del intervalo QT.  Para prevenir “torsade des pointes” (ver precauciones) se puede administrar cautelosamente isoproterenol.  Para la hipotensión es necesario colocar al paciente en posición de “trendelemburg”, o administrar solución salina para aumentar el volumen central.  Se ha informado de muertes después de la administración de 5 g de quinidina en niños que empiezan a caminar, y de 8 g en adolescentes.^(1,5)

La quinidina no es usualmente removida de la sangre por diálisis.⁽⁵⁾

CONSERVACIÓN

Mantener a una temperatura de 25 °C (77 °F).⁽³⁾

POSOLOGÍA

Tabletas (324 mg)⁽⁵⁾

Inyección⁽⁵⁾

Si la condición del paciente no es crítica, se puede utilizar la vía IM.  Por otro lado si el paciente presenta arritmia grave, dispepsia, vómito, o un choque parecido al de los pacientes con taquicardia ventricular, la administración IV del fármaco puede ser obligatoria sobre todo cuando la cardioversión DC no es disponible

Se recomienda inyectar la solución despacio.  Es aconsejable diluir 10 ml de la preparación en 50 mL de dextrosa al 5%.  La solución resultante se puede conservar por un periodo de de 24 horas, o de 48 horas en refrigeración. []

COMERCIALES

QUINIDINA

FDA:  Gluconato, 1969; polygalacturonate, 1961; sulfato, 1991

IESS:  Sí pertenece

MSP:  Sí pertenece

Nombre Comercial	Presentación	Componente(s)	Concentración	Casa Farmacéutica
Cardioquinol*	Tabletas	QUINIDINA	200 mg	ECU
Quinidina APO*	Tabletas	QUINIDINA	200 mg	Apotex

BIBLIOGRAFÍA

1. Roden D. Antiarrítmicos. En: Hardman J, Limbird L, Molinoff R, Ruddon R, Goodman A, eds. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 9 ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996. pp. 931-3.
   
   
2. Gonzales L, Samaniego E. Fármacos antiarrítmicos. En: Samaniego E, ed. Fundamentos de Farmacología Médica. 5 ed. Quito: Editorial de la Universidad Central del Ecuador; 1999. pp. 549-51.
   
   
3. Quinidine Gluconate [monografía en CD-ROM]. Berlex. PDR Electronic Libraryâ. Medical Economics2001.
   
   
4. Hondeghem L, Roden D. Antiarrítmicos. En: Katzung B, ed. Farmacología Clínica y Básica. 7 ed. México DF: Editorial El Manual Moderno; 1998. pp. 268-70.
   
   
5. MDConsult Drug Information. Quinidine [web en línea] 2002 [visitado el 12 de marzo de 2002]. Disponible en Internet desde: http://home.mdconsult.com/das/drug/body/0/1/2167.html#D002167