La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.

INTRODUCCIÓN

El clorhidrato (HCL) de Papaverina es un alcaloide obtenido del opio o preparado sintéticamente. Pertenece al grupo de los alcaloides de la benzilisoquinolina. No contiene el grupo fenantreno como lo hacen la morfina y la codeína. El clorhidrato (HCL) de Papaverina es el nombre del clorhidrato del 6,7-dimethoxy-1-veratrylisoquinolina y contiene, en su base seca, no menos de 98,5% de C20H21NO4·HCl. El peso molecular es 375,85. La Papaverina HCl se presenta como cristales blancos o como un polvo cristalino blanco. 1g se disuelve en aproximadamente 30 mL de agua y en 120 mL de alcohol. Es soluble en el cloroformo y prácticamente insoluble en el éter. ^(1,2)

CLASIFICACIÓN

Vasodilatador, espasmolítico.^(1,2)

FARMACOCINÉTICA

La papaverina es un potente relajante de la musculatura lisa que incrementa la adenosina 3',5'-monofosfato cíclico (AMPc) intracelular en las células musculares lisas; por su acción como un inhibidor inespecífico de la fosfodiesterasa del AMPc causa vasodilatación y relajación de la musculatrura lisa. La papaverina tiene una vida media relativamente corta en plasma (1-2 horas) y es extensamente metabolizada por el hígado.

FARMACODINAMIA

Los principales efectos de la Papaverina se observan en el músculo cardíaco y en el músculo liso. Al igual que la quinidina, la papaverina actúa directamente en el músculo del corazón deprimiendo la conducción y prolongando el período de refractariedad. Papaverina relaja la musculatura lisa de los vasos sanguíneos mayores, especialmente el coronario, el sistémico periférico y las arterias pulmonares. Quizás por su acción vasodilatadora directa en los vasos sanguíneos cerebrales, la Papaverina aumenta el flujo sanguíneo cerebral y disminuye la resistencia vascular cerebral en sujetos normales; el consumo de oxígeno permanece inalterado. Estos efectos pueden explicar el beneficio de la droga reportado en la encefalopatía vascular cerebral.

Las acciones directas de la Papaverina en el corazón para deprimir su conducción e irritabilidad y prolongar el período refractario del miocardio, proveen las bases para ensayos clínicos sobre la abolición de sístoles prematuras ventriculares y arritmias ventriculares ominosas. La acción vasodilatadora coronaria podría ser un factor adicional de valor terapéutico cuando estos ritmos son secundarios a insuficiencia u oclusión de las arterias coronarias.

En pacientes con trombosis coronaria aguda, la ocurrencia de ritmos ventriculares es seria y requiere de medidas diseñadas para disminuir la irritabilidad del miocardio. Papaverina puede tener ventajas sobre la quinidina, utilizada para un propósito similar, debido a que puede administrarse en una emergencia por vía intravenosa, no deprime la contractibilidad miocárdica ni provoca cinchonismo y produce vasodilatación coronaria.

El segundo efecto más característico de la Papaverina es la relajación del tono de todo músculo liso, sobre todo cuando ha sido espasmódicamente contraído. Papaverina HCl actúa directamente en el propio músculo. Esta relajación es notoria en los tractos gastrointestinal, biliar y urinario, así como en el sistema vascular y la musculatura bronquial. El efecto antiespasmódico es directo y no esta relacionado a la inervación del músculo, el músculo preserva su respuesta a las drogas y otros estímulos que causen contracción.

Papaverina tiene acciones mínimas en el sistema nervioso central, aunque a dosis muy grandes tiende a producir algo de sedación y sueño en algunos pacientes.

En ciertas circunstancias, puede observarse una leve estimulación de la respiración, pero es terapéuticamente irrelevante. La Papaverina estimula la respiración actuando en los quimiorreceptores carotídeos y del cuerpo aórtico, adicionalmente a su efecto broncodilatador.

ctualmente ciertos estudios demuestran eficacia en la disfunción eréctil de origen vascular orgánico debido a su efecto vasodilatador. ⁽¹⁾

INDICACIONES

Se indica para el alivio de la isquemia cerebral y periférica asociada con espasmo arterial e isquemia miocárdica complicada por arritmias. Se recomienda su utilización en varias condiciones acompañadas por espasmo del músculo liso, como el espasmo vascular asociado con el infarto agudo de miocardio, la angina pectoris, la embolia pulmonar y periférica, la isquemia mesentérica, la enfermedad vascular periférica en que hay un elemento vasoespástico incluyendo la disfunción eréctil y en ciertos estados angioespásticos cerebrales.

u utilización para el espasmo visceral esta especialmente indicado en el cólico ureteral, biliar y gastrointestinal. ^(3,4)

SITUACIONES ESPECIALES

Pertenece a la Categoría C en el embarazo: Ningún efecto teratogénico se observó en ratas cuando el clorhidrato de Papaverina se administró hipodérmicamente como un solo agente. Se desconoce si la Papaverina puede causar daño fetal cuando es administrado a una mujer embarazada o si puede afectar la capacidad reproductiva. Sólo deben administrase las preparaciones de Papaverina a una mujer embarazada si es estrictamente necesario. ⁽³⁾

Lactancia: No es conocido si esta droga se excreta en la leche humana. Debido a que muchas drogas se excretan en la leche humana, debe tenerse precaución cuando Papaverina HCl se administra a una mujer lactante.

Uso en Niños: No se han establecido la seguridad y efectividad en niños menores de 2 años.⁽³⁾

CONTRAINDICACIONES

La inyección intravenosa de papaverina se contraindica en la presencia de bloqueo auriculoventricular completo. Cuando la conducción está deprimida, la droga puede producir ritmos ectópicos transitorios de origen ventricular, extrasístoles o taquicardia paroxística.

El clorhidrato de Papaverina no se indica actualmente para el tratamiento de la impotencia por inyección intrapeneana. Existen reportes de que la inyección intrapeneana del clorhidrato de Papaverina ha producido priapismo persistente que requiere de intervención médica y quirúrgica.⁽⁶⁾

EFECTOS SECUNDARIOS

• Administarción oral

  Aunque ocurren raramente, los efectos adversos reportados de la papaverina incluyen: náusea, dolor abdominal, anorexia, estreñimiento, malestar general, adormecimiento, vértigo, diaforesis, cefalea, diarrea y rash cutáneo.

• Administración parenteral

  Se ha reportado los siguientes efectos adversos: malestar general, náusea, malestar abdominal, anorexia, estreñimiento o diarrea, rash cutáneo, vértigo, cefalea, bochornos faciales intensos, diaforesis, aumento en la profundidad de la respiración, aumento en la frecuencia cardiaca, elevación leve de la tensión arterial y excesiva sedación.

PRECAUCIONES

INTERACCIONES

El uso concomitante de papaverina anula los efectos beneficiosos de la levodopa en la enfermedad de Parkinson.

SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO

Los síntomas de toxicidad por el clorhidrato de Papaverina son generalmente el resultado de inestabilidad vasomotora e incluyen náusea, vómito, debilidad, depresión del sistema nerviosa central, nistagmo, diplopía, diaforesis, bochornos, vértigo y taquicardia sinusal. En sobredosis marcadas, la Papaverina es un inhibidor potente de la respiración celular y un antagonista del calcio débil. Seguido de una dosis excesiva oral de 15 g, se han reportado acidosis metabólica con hiperventilación, hiperglicemia e hipocalemia. No esta disponible ninguna información sobre las concentraciones tóxicas en suero.

Posterior a la sobredosis intravenosa en animales, se han reportado convulsiones, taquiarritmias y fibrilación ventricular. La dosis letal oral promedio en ratas es de 360 mg/kg.

Tratamiento

En el manejo de la sobredosis, considere la posibilidad de sobredosis múltiples, la interacción entre drogas y una cinética inusual en su paciente.

Proteja la vía aérea del paciente y brinde ventilación y perfusión de apoyo. Monitoree meticulosamente los signos vitales, los gases sanguíneos, los valores de la química sanguínea y otras variables.

Si se presentan convulsiones, considere el empleo de diazepam, fenitoína o fenobarbital. Si las convulsiones se tornan refractarias puede requerirse anestesia general con tiopental o halotano y parálisis con un agente bloqueador neuromuscular.

Para la hipotensión, considere fluidos intravenosos, la elevación de las piernas y un vasopresor inotrópico como la dopamina o levarterenol. Teóricamente, el gluconato de calcio puede ser útil tratando algunos de los efectos cardiovasculares tóxicos de la Papaverina : monitoree los ECG y las concentraciones plasmáticas de calcio.

La diuresis forzada, la diálisis peritoneal, la hemodiálisis o la hemoperfusión con carbón activado no se han establecido como beneficiosas para una sobredosis con clorhidrato de Papaverina. ⁽³⁾

CONSERVACIÓN

El fármaco mantiene su potencia por un lapso de 6 meses a temperatura de 18 °C a 22 °C, mientras que al refrigerarse (entre 2 °C y 8° C) se conserva estable por 2 años.⁽³⁾

POSOLOGÍA

Vía oral
50 mg a 100 mg BID. En casos difíciles, la administración puede aumentarse a 50 mg cada 8 horas o 100 mg cada 12 horas.

Vía parenteral

Puede administrarse el clorhidrato de Papaverina intravenosa o intramuscularmente. La ruta intravenosa se recomienda cuando se desea un efecto inmediato, la droga debe inyectarse lentamente en el curso de 1 o 2 minutos para evitar efectos secundarios incómodos o alarmantes.

La administración parenteral del clorhidrato de Papaverina en las dosis de 1 a 4 mL se repite cada 3 horas como se indicó previamente. En el tratamiento de extrasístoles cardíacas, pueden administrarse 2 dosis separadas por 10 minutos. ^(3,4)

COMERCIALES

Papaverina Clorhidrato

FDA:  Aprobado antes de 1938

IESS:  Sí pertenece

MSP:  Sí pertenece

Nombre Comercial Presentación Componente(s) Concentración Casa Farmacéutica Papaverina Clohidrato Ampollas Papaverina clohidrato 50 mg / 2 mL CIFSA Tabletas 3 mg Papaverol Tabletas Papaverina clohidrato 20 mg 150 mg 10 mg CIFSA Fenidimitelipirazolona Alcaloides de la belladona

BIBLIOGRAFÍA

1. Vasodilatadores periféricos: situación actual. Bol Ter Andal 1987; 4(10):37-9
   
2. Taylor P. Opiáceos. En: Harman J, Limbird L, Molinoff R, Ruddon R, Goodman A, editores. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas  de la Terapéutica. 9na ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996. p. 593 - 600.
   
3. Miller R. Relajantes del músculo esquelético. En: Katzung B, editor. Farmacología Clínica y Básica. 7ma ed. México, DF: Manual Moderno, 1998. p. 507 - 19.
   
4. Mdconsult. Papaverine Hydrocloride [web en línea] 2005 [visitado el 2 de marzo de 2005]. Disponible en Internet desde:  http://home.mdconsult.com/das/drug/view/45186063-2/1/1953/top?sid=345150690
   
5. Granizo E. Sistema nervioso central y periférico. En: Granizo E, editor. Guía Terapéutica. 1ra ed. Quito: Organización Panamericana de la Salud. 1992. p. 84 - 5.
   
6. Fernandez JA, Basha MA, Wilson GC. Emergency treatment of papaverine priapism. J Emerg Med 1987; 5: 289-291.